每经记者|袁园    

长期困扰消费者的商业医疗险“条款天书”与“院外特药理赔难”两大痛点，近期迎来了行业级的解决方案。

11月10日，中国保险行业协会（以下简称“保险业协会”）正式发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称“医疗险示范条款”），以及配套的《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称“商保药品推荐清单”）。

(相关资料图)

医疗险示范条款首次将调解介入争议处理写入条款，还引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示等。商保药品推荐清单则在经过多轮征求意见后，首批遴选了58款推荐药械，其中基本医保目录外自费药32款，占比近六成。

保险业协会相关负责人表示，制定医疗险示范条款和商保药品推荐清单，既是保险行业贯彻落实国家政策要求的必要举措，也是保护消费者合法权益、促进市场规范发展的紧迫任务。

近年来，商业医疗保险成为行业发展的主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑，但与人民群众日益增长的健康保障需求相比仍有差距，高质量发展基础有待进一步夯实。例如，各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一；行业已承担了相当数量的创新药保障，但离人民群众实际需求仍有差距，亟需制定符合行业实际、契合商保经营规律的商保药品推荐清单。

基于上述背景，中国保险行业协会健康险专委会牵头，启动医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作。从内容来看，医疗险示范条款重点在“统一”与“通俗”上做文章。《每日经济新闻》记者（以下简称每经记者）对比发现，医疗险示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，并规范了二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型的表述。这意味着，未来消费者在对比不同公司的医疗险时，将拥有同一把“标尺”。

在消费者权益保护层面，医疗险示范条款的力度亦超出预期。条款不仅规范了责任免除及重点提示内容，统一了理赔材料、时限等服务标准，更首次将“调解介入争议处理”写入条款，引导多元化解合同纠纷。此外，医疗险示范条款还引导保险公司以“保障计划表”形式清晰列示保障责任，将复杂条款简单化；同时推动保险公司对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内适度放宽约定医疗机构范围限制。

“本次医疗险示范条款统一24项核心释义，新增调解介入，可显著减少因‘免赔额’‘合理且必要’等表述引发的文字类理赔纠纷。”对外经济贸易大学保险学院教授王国军对每经记者表示，统一释义只固化定义口径，保险公司仍可依托临床指南、事前预核、分级赔付保留医疗风控弹性。

统一释义后，消费者也可更方便地对比同类产品。对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，产品之间的可比性变了，客户在购买产品时只需要比对保障的差异化，让销售行为从“防误解”回到“讲需求”。

如果说医疗险示范条款解决的是“怎么赔”的规则问题，那么首版商保药品推荐清单直面的则是“赔什么”的痛点，尤其是针对院外高额特药保障的空白。

每经记者注意到，商保药品推荐清单首批纳入了58款药械，结构呈现出鲜明的“向新向重”特征。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，创新药合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。适应证覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等高发恶性肿瘤，同时也涵盖了神经母细胞瘤等罕见病目录内的肿瘤。

此外，最引人注目的莫过于CAR-T疗法（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）的集体亮相。清单收录了包括奕凯达、倍诺达、福可苏在内的6款国产CAR-T产品。这类被称为“天价抗癌药”的个体化治疗药物，单针价格近百万元乃至上百万元，此次被商保药品推荐清单纳入，意味着更多普通商业医疗险的投保人，有望在符合条件的情况下获得这一前沿疗法的赔付支持。

上述保险业协会相关负责人表示，商保药品推荐清单遴选经过专家评审、公司投票等程序：协会建立了由90余名医疗医药专家组成的专家库，随机抽取22名专家从临床需求、创新性、有效性、安全性四个维度评审，并组织54家保险公司从市场需求、理赔经验等维度投票，最终经多轮征求意见才得以成型。

“商保药品推荐清单采用医学、保险两套评审标准，二者天然存在张力：专家侧重临床价值，险企兼顾赔付可持续，依托清单非强制承保、动态调整的机制实现平衡。”王国军表示，文件出台将推动短期、长期医疗险与惠民保标准化，减少条款乱象，引导行业跳出低价“内卷”，形成“基础统一、分层差异化”格局，促进商保与医保错位互补，助力多层次医疗保障体系建设，推动健康险竞争转向服务与供应链能力。

尽管医疗险示范条款与商保药品推荐清单的出台被视为行业基础设施的重大完善，但中保协明确强调了其非强制性属性。

对于保险公司而言，若采用一般商业医疗保险示范条款，则其院外特定药械清单必须涵盖这58款推荐药械，这是底线要求。但中保协同时鼓励有条件的公司结合自身风控能力，将已作成本测算的药品及其他罕见病、慢性病药品纳入产品保障范围，进一步满足消费者多层次的用药需求。

中保协方面表示，下一步，协会将扎实推进落地实施，并结合人民群众需求与实施效果，动态优化调整医疗险示范条款和商保药品推荐清单，加强与有关部门沟通，深化与医药卫生行业组织协作，共同探索健全长效工作机制，助力构建多元互补的医疗保障格局。

《每日经济新闻》记者注意到，已有险企就医疗险示范条款和商保药品推荐清单给出回应。“本次医疗险示范条款与商保药品推荐清单的发布，是行业持续稳健发展的重要基石，对推动保险行业服务健康中国战略、支持生物医药产业发展、强化消费者权益保护具有重要意义。”平安健康险相关负责人表示，将在金融监管总局、中国保险行业协会指导下，积极参与医疗险示范条款和商保药品推荐清单的落地实施，并结合人民群众需求与实施效果动态优化调整；协同行业根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估，适时动态将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。

龙格对每经记者表示，医疗险示范条款和商保药品推荐清单对保险公司的影响，短期看是经营成本增长，长期看则是建立护城河的好机会。他援引行业数据指出，2026年上半年健康险保费6438亿元，同比上涨3.45%，但内部严重分化。在寿险端失速的当口，医疗险示范条款和商保药品推荐清单把“特药比谁种数多”的无效军备赛换成了“比结构+比药房网络+比直付”的真竞争，谁能先把净保费算清楚，谁就会先拿到定价宽容度。

标签：